今年度の病院見学は新型コロナウイルス拡大防止の為原則中止させていただいています。 下記のフォームはご利用いただけません。ご迷惑をおかけしますが、ご理解とご協力をお願いします。 お問い合わせは随時受け付けておりますので、メール等でご確認くださいますようお願いします。 基本情報 氏名 * しめい * 性別 男 女 年齢 * 歳 半角数字で入力してください。 学校 * 学年 年 郵便番号 * 半角数字 7 ケタで入力してください( XXXYYYY もしくは XXX-XXXX )。 住所 * 電話番号 * メールアドレス * 希望見学日 第一希望 * 年 年20212022 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 第二希望 年 年20212022 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 第三希望 年 年20212022 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 備考 Leave this field blank